病例证明
尊敬的有关部门：
本人[姓名]因[原因]需要休学，特此申请病例证明。
本人于[日期]在[学校名称]就读，现因[原因]需要休学，于[日期]正式离开学校。
在此期间，本人一直在遵守学校的规定，并积极配合学校的安排。在休学期间，本人将努力完成学业，并争取早日回归学校。
在此，本人郑重声明，在休学期间，本人不会违反学校的规定，不会干扰学校的教学活动，也不会对学校造成任何不良影响。
特此申请病例证明，以便有关部门了解本人的情况，并做出相应的安排。
此致
敬礼！
[姓名]
[日期]
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