尊敬的家长/老师/学校：
您好！我是一名正在休学的学生，现在向您提交一份关于我休学期间安全责任书的声明。
在我进入休学状态之后，学校和您一样，对我的关心和支持非常重视。我将确保我的休学期间安全责任如下：
1. 遵守学校规定。我将严格按照学校的规定安排我的学习和生活，包括请假、退学等。我将遵守学校的各项规章制度，包括纪律、卫生、安全等方面。
2. 注意安全。我将注意自身安全，包括人身安全和财产安全。我将避免独自外出，避免与陌生人接触，并注意防范校园暴力和欺凌等不良行为。
3. 与家长保持联系。我将定期与家长沟通我的学习和生活情况，并向您汇报我的健康状况。我将确保我的家庭和学校的联系方式保持畅通，以便您能够及时联系我。
4. 参与学校的活动。我将积极参与学校的各种活动，包括体育比赛、文化活动等，以展示我的个性和能力。
5. 维护学校形象。我将维护学校的形象和声誉，遵守学校的规定和要求，积极与学校和教师和同学合作，共同促进学校的发展和进步。
我将确保我的休学期间安全，并积极维护学校和我的自身利益。如果您有任何疑问或意见，请随时与我联系。
谢谢！
此致
敬礼
XXX
20XX年XX月XX日
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