大学因病休学申请表
尊敬的招生办公室：
我是XX大学XX年级XX专业的一名学生，由于身体原因，我需要申请因病休学。以下是我的休学申请表：
1. 申请人姓名：XXX
2. 申请人联系方式：XXX
3. 申请人身份证号码：XXX
4. 申请人诊断结果：
(请在此列出您因何疾病需要休学)
5. 休学时间：
(请在此列出休学开始时间和休学结束时间)
6. 休学期间联系方式：
(请在此列出您的联系方式，以便我们联系您)
7. 学校建议：
(请在此列出您希望继续深造的学校或专业)
8. 学校要求：
(请在此列出您需要完成哪些学业或实习任务)
9. 学校安排：
(请在此列出您将如何安排自己的学习和休息)
以上是本人因病休学申请表，如有需要请告知。
谢谢！
此致
敬礼
申请人：XXX
20XX年XX月XX日
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