休学申请表
尊敬的校长：
我是泗阳县实验高级中学的一名学生，由于身体原因，我需要休学一段时间。我特此向您提交这份休学申请表，以便您审核我的申请。
一、学生姓名：
二、学生性别：
三、学生出生日期：
四、学生所在班级：
五、学生联系电话：
六、学生电子邮件：
七、学生家庭住址：
八、学生病情：
(请列出需要休学的具体原因)
九、学生身体状况：
(请列出需要休学的具体原因，并提供医生的诊断证明)
十、学生学业成绩：
(请列出在校内或校外取得的具体成绩)
十一、学生请假时间：
(请列出请假的具体时间段，并提供请假原因)
十二、学生假期安排：
(请列出假期的具体安排，并提供假期开始和结束的时间)
十三、学校要求：
(请列出学校对休学申请的具体要求，并提供学校的决定)
十四、其他事项：
(请列出其他需要说明的事项)
以上是本人提交的休学申请表，请尽快审核。如有任何疑问，请随时联系。
此致
敬礼
学生姓名：
日期：XXXX年XX月XX日
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