尊敬的有关部门：
本人因身体原因，需要休学留级。特此证明。
本人姓名为(填写姓名)，性别为(填写性别)，出生日期为(填写出生日期)，联系电话为(填写联系电话)，电子邮件为(填写电子邮件)。
在此，本人郑重声明：本人在休学留级期间，将会积极配合有关部门的工作，认真遵守相关规定，以确保学业的顺利完成。
由于(填写具体原因)，本人身体状况无法胜任所学课程，需要进行休学留级。经过和家人、老师、医生等人协商，本人决定在(填写休学留级时间)期间留级，并在(填写留级学校)学校就读。
本人在休学留级期间，将会积极配合有关部门的工作，认真遵守相关规定，以确保学业的顺利完成。同时，本人也会尽力完成所留的作业和考试，并在同学和老师的帮助下，不断提高自己的学业水平。
在此，本人郑重声明：本人在休学留级期间，将会积极配合有关部门的工作，认真遵守相关规定，以确保学业的顺利完成。
特此证明。
此致
敬礼
(填写签名)
(填写日期)
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