盐城东台休学申请表
尊敬的教导主任：
我是盐城东台中学201X级学生XXX，因个人原因，我需要休学一段时间。我特此向贵校提交这份休学申请表，希望您能批准我的申请。
一、休学原因
我由于身体健康原因，需要进行长期治疗。由于治疗需要，我需要在家静养，以便更好地接受治疗。
二、休学时间
我的休学时间为201X年X月X日至201X年X月X日，共计X天。
三、休学地点
我将在本地某医院接受治疗，并在家里休息。
四、请假方式
我会按照学校规定，按时提交请假申请，并保证请假期间的学习进度。
五、联系方式
我的联系方式为XXX，请在需要时联系。
谢谢！
学生：XXX
201X年X月X日
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